Les fausses couches à répétition sont définies comme la perte de trois grossesses consécutives ou plus. Les fausses couches a répétition est une condition hétérogène qui a de nombreuses causes possibles, ainsi que des nombreux facteurs peuvent contribuer simultanément à leur apparence.
Les fausses couches à répétition est un problème déplaisant qui affecte 1% des femmes au total. La fréquence d’apparition est plus élevée que celle attendue par le seul hasard, étant donné que 10-15% de toutes les grossesses cliniquement reconnues se terminent par une fausse couche et le risque théorique de trois pertes consécutives de grossesse est de 0,34%. Par conséquent, seul un pourcentage de femmes qui ont des fausses couches à répétition, ont une cause particulière qui les provoque.
Tous les couples ayant des antécédents de fausses couches à répétition devraient subir des tests de caryotype du sang périphérique. Le constat de caryotype anormal soulève la nécessité de renvoi du couple à un généticien clinique.
Environ au 3-5% des couples ayant un antécédent de fausses couches à répétition, l’un d’entre eux est porteur d’une anomalie chromosomique structurelle équilibrée. Les types les plus fréquents sont les translocations ou translocations Robertson réciproques équilibrées. L’avis consultatif par un généticien clinique est nécessaire pour les futures chances de grossesse en bonne santé. Récemment, est utilisé le diagnostic préimplantatoire FIV en tant qu’une option de traitement pour ces couples.
Aux couples ayant des antécédents de fausses couches à répétition, devrait appliquer une analyse histopathologique et cytogénétique des produits de grossesse en cas de fausse couche nouvelle.
Les fausses couches à répétition peuvent être causées par des anomalies fœtales incompatibles avec la vie (des anomalies chromosomiques ou des anomalies de conformation). L’analyse cytogénétique, bien que ce soit une option de traitement est coûteuse et doit avoir indications concrètes.
Il est difficile de connaître la contribution exacte des anomalies congénitales de l’utérus à la conséquence des fausses couches à répétition. La prévalence et les implications de reproduction des anomalies utérines dans la population générale n’ont pas été suffisamment établies. La fréquence rapportée de ces troubles varie de 1,8 à 37,6% et cette volatilité est due au manque des critères cohérents et des techniques pour leur diagnostic.
L’utilisation de l’hystérosalpingographie (HSG) en tant que méthode de contrôle de population chez des femmes ayant des fausses couches à répétition est remise en question.
Des nouvelles méthodes prometteuses pour le diagnostic sont l’hydro-échographie et l’échographie tridimensionnelle. Leur utilisation peut parfois mettre le diagnostic en question et rendre inutiles autres examens tels que l’hystéroscopie et la cœlioscopie.
Toutes les femmes avec des fausses couches à répétition devraient effectuer un examen d’échographie pelvienne pour évaluer l’anatomie et la morphologie de l’utérus.
Le cerclage du col utérin est associé à des risques potentiels de l’opération et au risque de stimulation de l’activité myométriale et donc il doit être recommandé pour les femmes qui peuvent bénéficier de cette situation.
Jusqu’à présent, il n’y a pas de test objectif et satisfaisant qui pourrait identifier les femmes présentant une insuffisance cervicale en dehors de la grossesse. Le diagnostic est basé sur l’antécédent de la perte fœtale tardive, avec une rupture de follicule spontanée et une dilatation du col de l’utérus indolore. La mesure de la longueur du col par échographie transvaginale pendant la grossesse peut prévoir l’accouchement prématuré, dans certains cas d’insuffisance cervicale suspectée.
Des données épidémiologiques ont montré une corrélation entre les fausses couches à répétition et de l’hypothyroïdie et le diabète. Cependant, le diabète bien réglementé ou hypothyroïdie traité ne constituent pas de risque de fausse couche.
Il est donc impératif de vérifier:
- La courbe de glucose
- L’hémoglobine glyquée (HbA1c)
- Les tests de la fonction thyroïdienne
L’obésité est associée à un risque accru statistiquement significatif de fausse couche au premier trimestre de la grossesse et des fausses couches à répétition (odds ratio-rapport des cotes: 1.2 et 3.5 respectivement). La perte de poids est la première option de traitement chez les femmes obèses et infertiles.
Le syndrome des ovaires polykystiques a été lié à des fausses couches. L’hypersécrétion de LH, un phénomène fréquent dans le syndrome, a été rapportée comme un facteur de risque pour des pertes fœtales précoces. Mais des niveaux réduits de LH avant la grossesse chez des femmes ovulatoires avec fausses couches à répétition et des ovaires polykystiques qui hyper secrètent de l’ LH, n’améliore pas le taux de grossesses réussies.
La détection des anticorps de thyroïde dans le niveau de dépistage chez les femmes avec une fausse couche à répétition ne convient pas.
L’APS primaire se réfère à la relation entre les anticorps antiphospholipides (aPL) et l’issue défavorable de la grossesse ou des thromboses vasculaires. L’issue défavorable comprend:
- trois ou plusieurs fausses couches avant la 10ème semaine,
- un ou plusieurs décès de fœtus morphologiquement normaux après la 10 ème semaine et
- un ou plusieurs accouchements prématurés avant la 34 ème semaine en raison de pré-éclampsie sévère, éclampsie ou insuffisance placentaire.
Dans les cas où l’APS est présent a cause des troubles inflammatoires chroniques, comme le lupus érythémateux systémique, il est appelé secondaire.
Ces femmes devraient réaliser des contrôles de l’ aPL:
- Anticoagulant du lupus (LAC)
- Anticorps anti-cardiolipine (aCL)
Pour le diagnostic de l’APS, il est nécessaire que la patiente ait deux tests positifs avec une intervalle au moins de 6 semaines, soit pour le LAC ou l’ aCL, avec les anticorps IgG et/ou anticorps IgM ayant un titre modéré ou élevé.
Chez les femmes avec un soupçon de thrombophilie héréditaire, le contrôle ci-dessous doit s’effectuer :
- Facteur V Leiden
- Résistance à la protéine C activée
- Déficit en protéine S
- Prothrombine G20210A
Des niveaux élevés d’homocystéine sont associés à des fausses couches à répétition. Une des causes génétiques d’homocystéinémie est la déficience de l’enzyme méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR).
En outre, des niveaux bas d’acide folique, ont été associés à des avortements du premier trimestre.
Des infections causées par des bactéries, des virus ou des parasites peuvent affecter le développement du fœtus au premier trimestre, mais il n’est pas documenté que certaine peut constituer une cause majeure de fausses couches à répétition. Le dépistage des infections TORCH semble avoir une valeur limitée pour la prévention et la prévision des fausses couches à répétition.
Il y a plusieurs informations concernant le rôle des toxines environnementales. La corrélation des fausses couches de premier trimestre avec des agents tels que le rayonnement ionisant, les solvants organiques, l’alcool, le mercure et le plomb, est documentée. Au contraire, le rôle de la caféine, de l’hyperthermie et le tabagisme est en discussion.
- Antécédent (obstétrical, antécédent personnel, de famille)
- Test sanguin complet
- Courbe de sucre, HbA1C
- Tests de la thyroïde
- Échographie transvaginale / hystérosalpingographie
- Hystéroscopie / cœlioscopie
- Antiphospholipides Ab (LAC, aCL)
- Homocystéine, MTHFR, acide folique
- Contrôle de thrombophilie
- Caryotype du sang périphérique des parents
- Étude cytogénétique / histopathologique des produits de la fausse couche
- Avantage documenté:Attention particulière pendant la grossesse
Conseils de santé (alimentation, café, tabagisme, alcool)
- Traitement qui profite aux femmes, mais nécessite plus d’études:Aspirine et/ou héparines de bas poids moléculaire chez les femmes avec APS ou thrombophilie. La progestérone chez les femmes avec des fausses couches précoces et tardives inexpliquées.
Acide folique chez les femmes avec homocystéinemie.
- Traitement sans bénéfice documenté:Immunothérapie avec leucocytes paternels ou membranes de trophoblaste.
Administration de préparations multivitaminées.
- Traitement qui peut nuire plutôt que profiter:Corticoïdes dans la première moitié de la grossesse.